Ligamentoplastie et Minimal Invasive Surgery
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Techniques chirurgicales pour la plastie du ligament croisé antérieur (LCA).
Il n'y a pas d'indication de pratiquer une chirurgie en urgence tenant compte des mauvais résultats de la suture directe. Seuls les arrachements du massif des épines tibiales nécessitent une chirurgie rapide.
Le traitement immédiat consiste en une ponction avec évacuation de l'hémarthrose, application quotidienne de glace, prescription d'anti-inflammatoires, immobilisation dans une atelle semi-rigide durant trois semaines et utilisation de deux cannes.
Ce traitement par contention semi-rigide est, en fait, destinée à protéger les autres structures ligamentaires qui sont habituellement distendues.
Après quelques semaines, il faut alors décider si le traitement conservateur doit être poursuivi ou s'il faut opérer le patient.
Chez les sportifs de loisirs, le traitement conservateur reste indiqué. Si les périodes d'instabilité apparaissent rapidement, il faut proposer une intervention chirurgicale.
Chez les patients qui pratiquent un sport de façon intensive, il est souhaitable de pratiquer d'emblée une chirurgie qui aura lieu quelques semaines après l'accident initial, lorsque le genou est "refroidi".
La plupart des réparations se font par arthroscopie et restaurent le ligament croisé antérieur. Les techniques exra-articulaires qui ne remplace pas le ligament croisé antérieur sont réservées à des sportifs professionnels de morphologie trapue, par exemple des joueurs de football (indications rares).
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4 - Prélèvement du transplant.
5 - Transplant libre du tiers du tendon rotulien avec plot osseux rotulien et tibial.
6 - Vissage fémoral du transplant.
7 - Transplant en place fixé par deux vis d'interférence. |
1. Interventions intra-articulaires par arthroscopie.
Il est essentiel que ces interventions soienteffectuées par arthroscopie car on diminue le risque d'infection tenant compte qu'il y a lavage continu de l'articulation lors de l'intervention.
On évite également les complications de l'arthrotomie concernant les adhérences éventuelles.
La rééducation est également plus rapide que par arthrotomie et, paradoxalement, l'opération est effectuée de manière beaucoup plus précise car on visualise beaucoup mieux l'arrière du genou où doit s'implanter le nouveau ligament croisé antérieur.
Il existe trois types d'interventions intra-articulaires qui se font classiquement par arthroscopie:
- l'autogreffe de tendon rotulien avec vis d'interférence
- l'allogreffe de tendon rotulien avec fixation par vis d'interférence
- l'autogreffe de tendon de la patte d'oie
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Résumé du traitement
intra-articulaire par arthroscopie |
- Autogreffe tendon rotulien
- Autogreffe tendon de la patte d'oie
- Allogreffe tendon rotulien (banque d'os) |
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Autogreffe de tendon rotulien et vis d'interférence
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A. Autogreffe de tendon rotulien fixé par vis d'interférence.
C'est l'opération de Kenneth-Jones modifiée - transplant libre.
Ces interventions reconstituent directement le ligament croisé antérieur et la fixation est solide d'emblée et permet donc une rééducation immédiate.
Par contre, plusieurs facteurs négatifs doivent toutefois être signalés : il existe une morbidité importante due au prélèvement du tiers du tendon rotulien. Ce fait peut entraîner des tendinites du tendon rotulien, des douleurs rotuliennes et, très rarement, une fracture de la rotule (Certains chirurgiens remplace ce tiers de tendon rotulien prélevé par une allogreffe de facia lata, et ceci afin de réduire les facteurs négatifs engendrés par la prise du greffon).
D'autre part, la technique elle-même est difficile au niveau de la fixation de la vis d'interférence au niveau du fémur.
La rééducation est lente, principalement par le fait qu'ilexiste des douleurs au niveau du site de prélèvement.
Il existe également un risque de défaut d'extension dû à un problème de technique chirurgicale.
La cicatrice reste plus importante que dans les autres techniques intra-articulaires.
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Autogreffe de tendon rotulien
et vis d'interférence |
Pour :
- Reconstitue directement le LCA
- Fixation solide d'emblée de la greffe |
Contre :
- Morbidité importante due au site de prélèvement
- Technique difficile
- "Grande" cicatrice
- Rééducation lente |
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B. Allogreffe de tendon rotulien.
La technique est la même que celle décrite précédemment. Le tendon rotulien avec plots osseux est fourni par une banque d'os.
Cette intervention présente des avantages évidents car la cicatrice est très petite, la récupération de la fonction du genou est rapide et il n'y a quasi pas de douleurs post-opératoires.
L'hospitalisation est également raccourcie. Par contre, il y a des inconvénients propres à l'allogreffequi sont le risque de contamination virale (environ 1/8000000 chance).
La technique, comme pour l'autogreffe de tendon rotulie, reste difficile. Il existe également le même risque de défaut d'extension.
La reprise sportive pour l'allogreffe est plus tardive que dans les transplants par autogreffe. |
Allogreffe de tendon rotulien
par arthroscopie |
Pour :
- Peu de douleur post-opératoire
- Rééducation rapide
- Hospitalisation très courte
- Petite cicatrice |
Contre :
- Risque de contamination virale
- Technique difficile au niveau de la vis d'interférence fémorale
- Risque de défaut d'extension
- Reprise tardive du sport |
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Autogreffe de tendon de la patte d'oie (encres)
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C. Autogreffe de tendon de la patte d'oie.
Habituellement, ce sont les tendons du demi-tendineux et du droit interne qui sont utilisés.
L'intervention se fait essentiellement par arthroscopie avec une incision tout à fait réduite (chirurgie mini-invasive) qui permet de prélever les deux tendons à l'aide d'un stripper.
La fixation au niveau du tibia se fait à l'aide d'une vis à compression et/ou d'une agraffe et la fixation au niveau du fémur se fait à l'aide d'une ancre, ou d'un bouton qui s'amarre sur la corticale antérieure du fémur. Cette fixation fémorale peut également être réalisée par une vis transfixant le fémur à partir de sa corticale externe.
La rééducation est exrrèmement simple. Il n'y a quasi pas de douleurs post-opératoires.
L'hospitalisation est de courte durée.
Le prélèvement de deux tendons de la patte d'oie ne semble pas impliquer une morbidité particulière.
Il y aurait une compensation qui se ferait , d'une part par une hypertrophie des muscles restant de la face interne du genou et d'autre part, les deux muscles du droit interne et du demi-tendineux se colleraient aux autres structures tendineuses de la cuisse.
Actuellement, c'est cette technique d'autogreffe par le tendon de la patte d'oie qui à notre préférence, tenant compte de sa facilité d'exécution et de la récupéraion fonctionnelle rapide du genou.
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Autogreffe de tendon rotulien
et vis d'interférence |
Pour :
- Peu de douleur post-opératoire
- Rééducation très simple
- Très petite cicatrice (chirurgie mini-invasive)
- Hospitalisation très courte |
Contre :
- Morbidité faible due au prélèvement des deux tendons de la patte d'oie |
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Intervention extra-articulaire de Lemaire
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2. Interventions extra-articulaires. (indications extrèmement rares)
Deux types d'intervention : soit l'intervention de LEMAIRE, soit l'opération de Mc INTOSCH 1.
Ces interventions ne remplacent pas le ligament en intra-articulairemais consistent tout simplement en des bandelettes de fascia lata qui vont bloquer la rotation interne du tibia et empêcher le ressaut.
Ces interventions sont indiquées essentiellement dans les ruptures aiguës où il n'y a pas de déchirure méniscale associée et chez les patients qui sont très sportifs et ont une musculature importante et une morphologie râblée.
Cette intervention est formellement contre-indiquée chez les patients longilignes et chez les jeunes femmes qui sont trop laxes. Elle reste encore rarement indiquée dans des sports comme le football.
Son inconvénient majeur est de ne pas reconstruire le ligament croisé antérieur, ce qui entraîne à longue échéance, des phénomènes d'arthrose dans les genoux. Par contre, la reprise du sport est beaucoup plus rapide que dans les interventions intra-articulaires. Il n'y a pas de complication directement induite par cet acte chirurgical. |
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| Inter. de Lemaire et Mc Intosch 1 |
Avantages et inconvénients
des interventions
extra-articulaires |
Pour :
- Reprise rapide du sport
- Complications quasi nulles |
Contre :
-Ne reconstitue pas le LCA
- Arthrogène
- Grande cicatrice |
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