Dans les cas de gonarthrose (arthrose du genou), c'est seulement si les traitements médicaux conservateurs ne donnent plus satisfaction que l'on aura recours à la chirurgie.
Et encore convient-il de rester prudent dans les indications d'une prothèse de genou.
Malgré les important progrès accomplis, tant au niveau de la technique chirurgicale que des implants, les résultats à long terme dont on dispose ou, au contraire, le manque de recul concernant les dernières innovations, justifient réflexion et circonspection.
Toutefois, les traumatismes sportifs de plus en plus nombreux conduisent à envisager le placement de prothèses totales même chez des patients jeunes ... avec d'autant plus de réserve.

Traitements de la gonarthrose.

1. Les traitements médicaux.

- Les solutions classiques.

La kiné, la physiothérapie et les anti-inflammatoires gardent toujours une place prépondérante dans le traitement conservateur.
En cas de poussée congestive inflammatoire avec gonflement important du genou, une ponction vidange et une infiltration de corticoïdes sont nécessaires, mais il faut essayer d'en limiter la fréquence à une ou deux fois par an.

- Une nouvelle formule en supplément.

Quand les apports de ces traitements classiques deviennent insuffisants, on peut actuellement recourir à une série d'injections intra-articulaires de dérivés d'acide hyaluronique.
Il s'agit d'un fluide élastico-visqueux qui lubrifie l'articulation; il ne reconstitue pas le cartilage et ce traitement n'est donc pas curatif.
Une stricte asepsie s'impose lors des injections. Certains patients risquent de ressentir une douleur modérée après l'injection. L'effet du produit peut durer de 4 à 18 mois; habituellement, après 8 mois, il faut recommencer la série d'injections ...

2. Les traitements chirurgicaux.

Les trois facteurs déterminant la perspective d'une opération sont : les douleurs importantes, un handicap à la marche et une inefficacité des traitements conservateurs.

- Les premières solutions envisageables.

A. L'arthroscopie - lavage.

Elle a un effet très limité dans le temps si l'arthrose est fort évoluée.
Cependant en cas d'apparition d'une douleur soudaine, il faut toujours envisager une vraie lésion méniscale qui peut alors bénéficier de la résection arthroscopique.

B. L'ostéotomie.

Cette technique ancienne n'est à prendre en considération que si l'arthrose se situe en un seul compartiment.
Elle est en outre réservée aux patients actifs, en dessous de 65 ans. Et encore faut-il être extrêmement prudent dans les indications.
Il s'agit en effet d'une opération lourde dont les résultats, plutôt moyens dans l'ensemble, se détériorient avec le temps, de sorte que les conditions deviennet moins bonnes pour placer ultérieurement une prothèse totale.
C'est pourquoi il est préférable, dans beaucoup de situations, de prolonger au maximum le traitement conservateur, notamment avec l'aide de genouillères spécifiques, puis de passer directement à la prothèse.

 - Les différentes modalités de prothèses.

A. La prothèse unicompartimentale de genou.

Comme l'ostéotomie, cette intervention est réservée aux patients dont l'arthrose touche un seul compartiment. Cettte intervention, plus légère que l'ostéotomie, convient mieux aux personnes plus âgées.
Cependant, la pose de la prothèse unicompartimentale de genou est plus délicate que celle d'une prothèse totale. Pourtant, il y a aujourd'hui un regain d'intérêt pour cette solution car de nouvelles instrumentations permettent sa mise en oeuvre par de petites incisions qui autorisent une récupération fonctionnelle extrêmement rapide avec une hospitalisation courte.
A la longue, l'arthrose peut cependant évoluer dans tout le genou, ce qui oblige à remplacer la prothèse unicompartimentale par une prothèse totale du genou.

B. La prothèse fémora-patellaire du genou.

La prothèse fémoro-patellaire du genou ne concerne que l'articulation entre la rotule et la trochlée fémorale.
Cette prothèse peut rouver sa place dans le cadre d'une rthrose isolée du compartiment fémoro-patellaire chez la personne âgée de 55 à 65 ans.
L'indication de ce type de prothèse est assez exeptionnelle, vu la bonne tolérance habituelle de cette pathologie du point de vue douleur et fonctionnel.

C. La prothèse bicompartimentale du genou.

Cette prothèse, tout à fait particulière, réservée uniquement à des patients présentant une arthrose globale du genou épargnant un compartiment articulaire (moins de 5% des gonarthroses) est solution prothétique récente de dernière génération permettant une conservation du capital cartilagineux sain.
Il est cependant très prudent de bien évaluer le statut arthrosique du patient afin de ne pas devoir rapidement convertir la pause d'une prothèse bicompartimentale en prothèse totale du genou, après décompensation du compartiment qui était évalué "sain".

D. La prothèse totale du genou.

Depuis de nombreuses années, le matériel chirurgical évolue et actuellement, les matériaux les plus modernes permettent un allongement croissant de l'espérance de vie d'une prothèse de genou.
En effet, certains alliages métaliques ou, mieux, certains métaux ayant les propriétés des céramiques, permettent de diminuer grandement les phénomènes d'usure des éléments de la prothèse et ce nottament, en permettant donc au composant fémoral de se mobiliser par rapport au tibia avec un couple de friction minime.
Une autre composante importante dans la longévité des prothèses totales de genou est d'obtenir une balance ligamentaire parfaitement équilibrée.
Actuellement, c'est grâce à une meilleure compréhension de la physiologie normale des plans ligamentaires interne et externe que l'on peut mieux balancer une prothèse.
Il faut en effet qu'elle soit absolument stable en extension; seule une petite laxité en extension est autorisée.
C'est surtout dans le cas de grandes déformations en valgus qu'il faut régler de manière très précise cet équilibre ligamentaire.

Conclusions.

Dans les cas de gonarthrose, une intervention chirurgicale ne doit être envisagée que lorsque les traitements conservateurs traditionnels, complétés par une éventuelle "lubrification" de l'articulation, sont devenus inefficaces.
Si certaines améliorations apportées aux éléments prothétiques comme à l'instrumentation ont aujourd'hui fait leurs preuves, en revanche nous ne disposons pas encore d'un recul suffisant concernant les derniers modèles, dont on attend principalement une longévité accrue.
D'une manière générale, il faut donc rester prudent dans l'indication d'une prothèse totale de genou, surtout dans les cas de patients jeunes qui présentent déjà une arthrose fort avancée.